Hvordan behandler man smerter hos patienter med osteoporotiske sammenfald?

Af overlæge, klinisk lektor, ph.d., dr.med. Ole Rintek Madsen 

Osteoporotiske brud i rygsøjlen med deraf følgende sammenfald af ryghvirvlerne opstået spontant eller efter mindre traumer er hyppige.

I en tidligere dansk undersøgelse af 70-årige kvinder og mænd fandt man, at ca. 1/5 havde haft et osteoporotisk sammenfald. Forekomsten er noget hyppigere hos kvinder end hos mænd. Hvor ofte et sammenfald giver smerter er usikkert. Man ved dog, at hos kvinder, der har pådraget sig et eller flere symptomgivende sammenfald indenfor de sidste få år, er forekomsten af rygsmerter meget hyppigt forekommende. Patienter med et eller flere ældre sammenfald har også betydeligt flere rygsmerter end personer uden sammenfald. Der findes ingen gode opgørelser over, hvor hyppigt osteoporotiske sammenfald fører til indlæggelse.
I en undersøgelse på Bispebjerg Hospital for ca. 10 år siden, fandt man, at den gennemsnitlige indlæggelsestid for patienter med sammenfald var omkring 3 uger. Efter ½-1 år anvendte 3/4 af patienterne stadig smertestillende medicin på grund af rygsmerter.

Hvad ved man om smertemekanismen?
Smertemekanismen ved osteoporotiske sammenfald er ikke endeligt klarlagt, men smerterne udløses ved beskadigelse af knoglevævet og de omkringliggende bløddele. I sjældne tilfælde kan der på grund af forskudte knogledele ske beskadigelse af nerverødder og rygmarv, hvorved der evt. kan optræde udstrålende smerter til benene samt føleforstyrrelser oglammelser.

Hvilket resultat bør man forvente af smertebehandling?
Ved smerter som følge af osteoporotiske sammenfald bør der kunne opnås smertefrihed i hvile og acceptable funktionssmerter. Det er sjældent muligt at sikre smertefrihed, når patienten ikke er i hvile, navnlig ikke i de første dage til uger efter et sammenfald. I denne periode er det fornuftigt med hyppige hvil i en flad seng. Fast sengeleje medfører imidlertid hurtigt tab af både knogle- og muskelvæv og skal derfor så vidt muligt undgås.

Hvilken medicin anvendes traditionelt til behandling af smerter hos patienter med osteoporotiske sammenfald?
Medicinsk smertebehandling af osteoporotiske brud er i princippet uafhængigt af hvor bruddet er lokaliseret, hvorfor de følgende retningslinjer ikke alene gælder for patienter med osteoporotiske sammenfald, men også for patienter med f.eks. osteoporotiske hofte- eller bækkenbrud.
Den medicinske smertebehandling af osteoporotiske smerter omfatter traditionelt paracetamol (Panodil, Pamol, Pinex) og såkaldte NSAID-præparater (f.eks. Ibuprofen, Diclon), ofte suppleret med tramadol (Dolol, Mandolgin, Tradolan, Tramadol) eller evt. kodein.
Ved sværere smerter anvendes morfin eller morfinlignende præparater. Effekten af disse behandlinger er imidlertid ikke undersøgt hos patienter med osteoporotiske brud. Erfaringen er dog, at der kan opnås betydelig smertelindring. Desuden er der ingen gode behandlings-alternativer. Paracetamol, tramadol og morfin gives ofte som såkaldt depotpræparat, der kun tages 1 - 2 gange om dagen, og som har mere ensartet virkning i løbet af døgnet. For eksempel er Contalgin et morfinpræparat af denne type. Smertebehandling gives i nogle tilfælde i form af et lægemiddelholdigt plaster, der klæbes på huden. Det er ikke dokumenteret, at plasterbehandling er tabletbehandling overlegen, men plasterbehandlingen kan være en fordel til patienter, der har vanskeligt ved at indtage tabletter. I disse tilfælde kan lægemidlet evt. også gives som suppositorium, hvor tabletten eller kapslen føres op i endetarmen.

Hvilke bivirkninger kan man se ved medicinsk smertebehandling?
Paracetamol giver kun sjældent bivirkninger. Dosis må ikke overstige fire gram i døgnet. Overdosis kan medføre leverskade. NSAID skal anvendes med forsigtighed på grund af risiko for udvikling af mavesår, evt. med ledsagende blødning. Man kan dog evt. samtidig give et middel mod mavesår, hvorved risikoen nedsættes. Risikoen for udvikling mavesår stiger med alderen, med dosis og ved samtidig behandling med binyrebarkhormoner (f.eks. Prednisolon). Allergiske reaktioner, hudreaktioner, lever- og nyrepåvirkning og andre bivirkninger kan også forekomme. De hyppigste bivirkninger til tramadol er kvalme og opkastning, træthed, svimmelhed, svedtendens og mundtørhed. Tramadol doseres f.eks. 50 mg fire gange dagligt, evt. stigende til 100 mg fire gange dagligt. Morfin eller morfinlignende præparater gives som regel i første omgang i små doser og trappes herefter op. Birvirkningerne er som ved tramadol, men kan være mere udtalte: Sløvhed, svimmelhed, kvalme og opkastninger, besværet vandladning, konfusion, forstoppelse, svedtendens, mundtørhed, kløe, mareridt, hallucinationer, respirationsbesvær og lavt blodtryk. For at forebygge forstoppelse ved tramadol- og morfinbehandling gives ofte et afføringsmiddel. Både tramadol og morfin kan forårsage afhængighed og kan give abstinenser ved for hurtig udtrapning. De ovenfor nævnte præparater må naturligvis kun tages efter samråd med læge, da overdosering kan være livstruende.

Kan blokadebehandling anbefales?
Ofte optræder smertefulde muskelspændinger (myoser) i området omkring det osteoporotiske sammenfald. Disse kan måske afhjælpes med blokader, hvor der sprøjtes binyrebarkhormon og/eller lokalbedøvende medicin ind i de ømme områder. Virkningen af blokader er dog generelt dårligt belyst, og der foreligger slet ingen undersøgelser af effekten hos patienter med rygsmerter som følge af osteoporotiske sammenfald. Metoden anvendes da også kun sjældent til disse patienter.

Har behandling af osteoporose også effekt på smerter efter osteoporotiske brud?
Bisfosfonater (f.eks. Fosamax, Optinate og Didronate), der normalt bruges til at øge kalkindholdet i knoglerne og dermed mindske risikoen for brud hos patienter med osteoporose, kan dæmpe smerter ved knoglecancer, og har måske også effekt ved osteoporotiske sammenfald og andre osteoporotiske brud. Et kontrolleret forsøg (dvs. et forsøg hvor der sammenlignes med en kontrolgruppe, der ikke får aktiv behandling) omfattende ca. 2000 kvinder med et eller flere osteoporotiske sammenfald viste, at daglig behandling i 3 år med et bisfosfonat medførte markant færre dage med inaktivitet på grund af rygsmerter end i kontrolgruppen, der fik snydemedicin (placebo). Det skyldtes dog delvist, at der var færre nye brud i den gruppe, der fik et bisfosfonat. Foreløbige data tyder på, at behandling med teriparatid (Forsteo), der anvendes til behandling af svær osteoporose, hvor der er udtalte sammenfald og meget lavt kalkindhold i knoglerne, har en gunstig effekt på smerter ved osteoporotiske sammenfald. Alt i alt må det dog konkluderes, at effekten af bisfosfonater og  teriparatid på osteoporotiske smerter ikke er endeligt afklaret.

Hvad ved man om fysioterapi som behandling til patienter med smerter efter osteoportiske brud?
Fysioterapi i form af træning eller "mobilisering" anvendes hyppigt til patienter med smerter som følge af nyopståede eller ældre sammenfald, men der findes ingen standardiserede genoptræningsprogrammer. Der synes kun at foreligge en enkelt kontrolleret undersøgelse af effekten af fysisk træning hos patienter med osteoporotiske smmenfald. Forsøgspersonerne var kvinder med rygsmerter og mindst ét sammenfald indenfor de sidste tre år. Halvdelen af forsøgspersonerne trænede 1 time 2 gange/uge i 10 uger. Træningsprogrammet bestod af træning på hold med fokus på balance- og styrketræning samt ud- og afspænding. Den gruppe, der trænede, fik færre smerter, brugte mindre smertestillende medicin og fik bedre funktionsevne og livskvalitet end den gruppe, der ikke trænede. Tre måneder efter ophør med træningen følte patienterne stadig, at de havde haft gavn af træningen. Patienter med osteoporotiske sammenfald er ofte glade for at træne i varmtvandsbassin, men indtil videre foreligger der ingen undersøgelser af effekten af bassintræning til patienter med osteoporose. For at kunne medvirke til bassintræning skal patienten være nogenlunde mobil, da man ellers risikerer ulykker i bassinet. Desuden må patienten af hygiejniske årsager ikke være inkontinent. Alt i alt må det konkluderes, at effekten af fysisk træning ikke er særlig godt belyst, men at den foreliggende viden dog tyder på, at træning er gavnlig.

Kan et støttekorset hjælpe?
En del patienter med sammenfald ytrer ønske om at få et støttekorset, men det er aldrig undersøgt videnskabeligt om et støttekorset tjener noget formål. Støttekorset anvendes da også kun sjældent. Hos mange patienter vil et støttekorset formentlig være til mere gene end gavn.

Har varme eller kolde pakninger lindrende effekt?
Varme og kolde pakninger samt massage anvendes af og til i den akutte fase efter et sammenfald, men behandlingseffekten er aldrig undersøgt.

Kan akupunktur, laserbehandling og elektroterapi anbefales?
Akupunktur, laserterapi og transkutan nervestimulation (TNS) anvendes formentlig af nogle behandlere udenfor sygehusvæsenet, men heller ikke her findes der nogen dokumentation, og disse behandlinger kan ikke generelt anbefales.

Kan osteoporotiske smerter behandles kirurgisk?
Vertebroplastik og kyfoplastik er to forholdsvis nye kirurgiske metoder til behandling af smerter ved cancer i rygsøjlen og osteoporotiske sammenfald. Begge metoder indebærer injektion af knoglecement i de sammenfaldne ryghvirvler. Kyfoplastik adskiller sig fra vertebroplastik ved, at der forud for indføring af knoglecement skabes et hulrum i den sammenfaldne hvirvel med et specielt ballonkateter. Begge indgreb kan i næsten alle tilfælde udføres i lokalbedøvelse, og patienterne kan bevæge sig rundt efter få timer. Der foreligger flere publikationer om de tekniske forhold ved indgrebet samt almindelige opgørelser (ukontrollerede undersøgelser) over hvordan det går med patienterne efter indgrebet. I disse undersøgelser beskrives det, at patienterne ofte bliver smertefrie eller opnår betydelig smertelindring. En enkelt undersøgelse omfattede en kontrolgruppe, der ikke blev opereret. I forhold til kontrolgruppen var der betydeligt færre smerter allerede ét døgn efter indgrebet, men efter 6 uger var der ingen forskel på grupperne.
Forklaringen på den smertestillende effekt ved vertebroplastik tilskrives tre forhold, nemlig stabilisering af bruddet, ændret fordeling af belastningen mellem skadet og normal knogle samt ødelæggelse af smerteførende nervetråde i det ødelagte væv af knoglecementen. Risikoen for komplikationer ligger på 1-2%. Indgrebet giver muligvis øget risiko for sammenfald i nærliggende ryghvirvler. Teknikken synes alt i alt lovende, men på nuværende tidspunkt foreligger der ikke sikker dokumentation for effekten. Der foregår nærmere undersøgelser af metoden, bl.a. på Amtssygehuset i Glostrup.

Hvad er konklusionen på denne artikel?
Den medicinske smertebehandling skal i første omgang omfatte behandling med paracetamol og tramadol samt evt. NSAID. Fysioterapi i form af øvelser, evt. i bassin, kan anvendes som supplement, specielt i den akutte fase. Det kan være nødvendigt at supplere smertebehandlingen med morfin eller morfinlignende præparater, både hos patienter med akutte sammenfald og hos patienter med kroniske smerter.
Hvis patienten er smerteforpint på trods af de nævnte tiltag, bør patienten henvises til en specialist med særlig viden indenfor dette område, f.eks. en speciallæge i reumatologi. I enkelte tilfælde kan det blive nødvendigt at henvise patienten til vurdering på en smerteklinik. I disse tilfælde bør man samtidig vurdere om patienten kan være kandidat til vertebroplastik.
I bestræbelserne på at smertebehandle patienten med sammenfald, bør det ikke glemmes at undersøge patienten for den påviste osteoporose med relevante blodprøver og evt. en  knogleskanning (DXA-skanning), hvor kalkindholdet i knoglerne måles. Herefter bør der tages stilling til hvilken medicin patienten skal tilbydes for at mindske risikoen for nye knoglebrud og dermed for nye smerter.