Langtidsbehandling af osteoporose

Overlæge, dr.med. PhD Bente Langdahl

Medicinsk Endokrinologisk afd. THG

Aarhus Universitetshospital

Osteoporose er en hyppig sygdom, og desværre er det største problem i forhold til behandling af osteoporose stadig, at kun en lille del af patienter med osteoporose ved, at de har osteoporose og får behandling herfor.

Det har været muligt at behandle osteoporose med medicin, der specifikt retter sig mod knoglevævet, de sidste 20 år. Godkendte behandlinger af osteoporose omfatter bisfosfonater (Alendronat, Risedronat, Bonvivaâ og Aclastaâ), denosumab (Proliaâ), strontium ranelat (Protelosâ) og SERM (Evistaâ). Der er ligheder og forskelle mellem disse behandlinger. Bisfofonater bindes til knoglevævet og forbliver derfor i knoglevævet i en kortere eller længere periode efter ophør med behandlingen. Alendronat og Aclastaâ bindest hårdest til knoglevævet og har derfor en længere varende effekt efter behandlingsophør end Risedronat og Bonvivaâ. Proliaâ, Protelosâ og Evistaâ bindes ikke til knoglevævet og virker derfor kun så længe, behandlingen tages som foreskrevet.  

Indtil for nylig har behandling af osteoporose været opfattet som en livslang behandling, som vi kender det fra behandling af mange andre sygdomme som for eksempel forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol i blodet og diabetes. Der er nu kommet resultater, der gør at behandling af osteoporose med bisfosfonater ikke nødvendigvis er livslang hos alle patienter. For de øvrige behandlinger er behandlingen formentlig fortsat livslang.

Hvilken ny viden har ført til ændringer i disse anbefalinger?

I de senere år er der kommet nye resultater fra forsøg, hvor patienter har været i behandling i 10 år med Alendronat og 6 år med Aclastaâ.

I forsøget med Alendronat blev alle deltagere behandlet i 5 år med Alendronat og derefter ved lodtrækning fordelt til at fortsætte behandling med Alendronat i yderligere 5 år eller stoppe med behandlingen. Alle deltagere fik tilskud af calcium og vitamin D. Kvinderne, der fortsatte behandling med Alendronat vedblev med at stige i knoglemineralindhold i ryggen, mens det stabiliseredes i hoften. Kvinderne, der stoppede med behandlingen havde stabilt knoglemineralindhold i ryggen, men faldende knoglemineralindhold i hoften efter et par års pause med behandlingen. Der var ikke nogen overordnet forskel i forekomst at knoglebrud mellem de kvinder, der fortsatte behandling og de kvinder, der stoppede behandlingen. Kigger man nærmere på resultaterne, så ses det, at kvinder, der stoppede med behandlingen havde en øget risiko for at få rygsammenfald i forhold til de kvinder, der fortsætter med behandling. Ligeledes kunne det vises, at kvinder, der fortsat har osteoporose på knoglescanningen i hoften efter 5 års behandling, også har en øget risiko for knoglebrud, hvis de stopper med behandlingen.

I forsøget med Aclastaâ blev alle deltagere behandlet 3 gange med Aclastaâ, svarende til 3 års behandling. Herefter blev deltagerne ved lodtrækning fordelt til at fortsætte med Aclastaâ i yderligere 3 år eller stoppe med Aclastaâ og alene fortsætte med calcium og vitamin D. Som i Alendronat forsøget fortsatte deltagerne i behandling med Aclastaâ med at stige i knoglemineralindhold i ryggen, mens de, der stoppede behandling bevarede det knoglemineralindhold, de havde fået bygget op under de første 3 års behandling. I hoften stabiliseredes knoglemineralindholdet i gruppen, der fortsatte behandling, mens knoglemineralindholdet igen begyndte at falde i gruppen, der ophørte med behandling. Som i alendronat studiet fandtes, at der var en øget risiko for rygsammenfald blandt de patienter, der stoppede behandling i forhold til de patienter, der forblev i behandling, mens der ikke var nogen forskel mellem grupperne på forekomsten af andre typer knoglebrud.

Hverken i forsøget med Alendronat eller med Aclastaâ blev der observeret alvorlige bivirkninger hos dem, der fortsatte behandling. Ydermere blev der taget en knogleprøve fra hoftekammen hos dem, der havde fået Alendronat i 10 år, som viste at knoglevævet arbejder som forventeligt og ikke viser tegn på inaktivitet. Der er således ingen tegn på, at behandling med bisfosfonater skulle ophøre med at være effektiv eller endda blive til skade for knoglevævet efter længere tids behandling.

På baggrund af disse to forsøg kan det overvejes at stoppe behandling med Alendronat eller Aclastaâ efter henholdsvis 5 eller 3 års behandling, hvis patienten:

• Ikke på noget tidspunkt har haft rygsammenfald eller hoftebrud

• Ikke længere har osteoporose ved knoglemineralmåling, dvs T-scores er bedre end -2.5.

Hvis det vælges at pausere med behandling, skal osteoporosen fortsat overvåges. Dette kan gøres enten med regelmæssige knoglescanninger eller med blodprøver. Som nævnt ovenfor så gælder disse anbefalinger vedr. pause med behandling kun for behandling med Alendronat og Aclastaâ. Der er ingen tilsvarende undersøgelser for de øvrige anvendte lægemidler mod osteoporose. Baseret på kendskab til deres virkningsmekanisme må det formodes, at der også vil være en vedvarende effekt af behandling med Risedronat, men formentlig af kortere varighed end ved Alendronat. Derimod kan der ikke forventes en vedvarende effekt af de øvrige lægemidler udover behandlingsperioden.

Ny information om meget sjældne bivirkninger ved langtidsbehandling mod osteoporose.

I den samme periode er der også kommet information om to meget sjældne bivirkninger ved langtidsbehandling af osteoporose med bisfosfonater og Proliaâ. Det drejer sig om kæbenekrose og atypiske brud på lårbenet. Kæbenekrose er betegnelsen for en tilstand, hvor et sår i munden, som er opstået i forbindelse med tandudtrækning eller anden operation i mundhulen ikke heler indenfor 6 uger. Kæbenekrose kan også forekomme hos patienter, der aldrig har fået behandling med de nævnte lægemidler, men forekommer måske lidt hyppigere hos patienter i behandling med bisfosfonater eller Proliaâ for osteoporose. Tandlægerne er bekymrede for denne tilstand og vil derfor ofte bede en patient, som skal have foretaget et indgreb i munden om at holde pause med bisfosfonater i 3 måneder før indgrebet og først genoptage behandlingen, når såret er helet. Der er ingen videnskabelig begrundelse for at en sådan pause skulle ændre på den i forvejen meget lille risiko for kæbenekrose. På den anden siden er der heller ingen større risiko for forværring af osteoporose hos en patient, der har været i behandling for osteoporose i længere tid, ved at holde 3-4 måneders pause. Patienter i behandling med Proliaâ, kan jo ikke lige holde pause med behandlingen, men her kan man, hvis det er muligt, planlægge tandbehandlingen således at den foretages 5 måneder efter sidste indsprøjtning med Proliaâ og så kan den næste indsprøjtning gives, når såret er helet op.

Hoftebrud eller brud på lårbenshalsen er et hyppigt brud hos patienter med osteoporose, hvorimod brud på selve lårbenet er mere sjældent. Der er beskrevet nogle få tilfælde af såkaldte atypiske brud på lårbenet hos patienter i behandling med bisfosfonater og Proliaâ. Bruddene er opstået ved meget beskedne belastninger, så som at rejse sig eller løfte en genstand fra gulvet. Ofte har patienten i en kortere eller længere periode forud for bruddet haft smerter midt på låret og i nogle enkelte tilfælde har man på røntgen billeder kunnet se forandringer af knoglen før selve bruddet opstod. Hvis man har været i behandling med bisfosfonater eller Proliaâ gennem længere tid og begynder at få smerter midt på låret skal man nævne det for lægen, som så evt. kan bestille et røntgenbillede af lårbenet for at se efter disse forandringer, der måske er forstadier til et brud. Hvis disse forstadier er udtalte kan man forebygge bruddet ved at stabilisere knoglen.

Fælles for disse to bivirkninger er, at de er meget sjældne hos patienter med osteoporose. Når der er tale om meget sjældne bivirkninger, kan det være svært at sige nøjagtigt hvor sjældent de forekommer, men de skønnes at forekomme hos 1 ud af ca. 10.000 patienter i langtidsbehandling mod osteoporose med bisfosfonater eller Prolia.

Hos patienter med osteoporose vil behandlingen forebygge langt flere brud på ryghvirvler, håndled, hofte, skulder mm end den vil forårsage tilfælde af disse meget sjældne bivirkninger. Patienterne med osteoporose har derfor fortsat en betydelig fordel ved at være i behandling frem for ikke at være i behandling, selv når disse bivirkninger tages med i betragtning.

Det betyder, at kendskabet til disse nye, men meget sjældne bivirkninger, ikke ændrer vores holdning til hvem, der skal behandles for osteoporose eller hvor længe. Behandlingens varighed afhænger som beskrevet ovenfor primært af, om patienten fortsat vurderes at have en betydelig risiko for knoglebrud. Disse sjældne bivirkninger betyder imidlertid, at vi skal være sikre på, at patienter, der starter behandling med bisfosfonater og Proliaâ, har en betydelig øget risiko for knoglebrud og dermed en sikker gevinst ved behandlingen. Vi ved fra store undersøgelser, at patienter, der har risikofaktorer for udvikling af osteoporose og osteoporose på DXA, dvs T-score dårligere end -2.5, har en betydelig øget risiko for knoglebrud og derfor en sikker fordel ved behandling. Risikofaktorer for udvikling af osteoporose omfatter blandt andet osteoporose i familien, tidlig overgangsalder, lav kropsvægt, tobaksrygning, behandling med binyrebarkhormon eller aromatasehæmmere. Anderledes forholder det sig med patienter med osteopeni, dvs. T-score mellem -1 og -2.5. Deres risiko for knoglebrud er endnu så lav, at fordelen ved behandling er mindre i forhold til risikoen for bivirkninger, og derfor tilbydes denne gruppe sædvanligvis ikke behandling.